肿瘤患者的营养疗法

作者：石汉平 发布时间：2017-11-09 12:00:00 浏览次数：6555

                      

作者介绍

石汉平，医学博士，中山大学附属第一医院外科学教授，主任医师，博士生导师，美国外科学院院士(FACS)。石汉平教授先后在武汉大学、国防科技大学、第二军医大学、美国约翰斯·霍普金斯大学(Johns Hopkins University)、美国新泽西医科与齿科大学(University of Medicine & Dentistry of New Jersey，UMDNJ) 等地都有过学术经历。石汉平教授发表过180余篇学术论文，其中SCI收录论文30余篇。主编了《围手术期病理生理与临床》、《肿瘤营养学》、《映秀日记》、《医怀天下》等书籍9部。曾获得“全国优秀科技工作者”荣誉称号，全国“荣耀医者”公益评选活动的“专科精英奖”，广州抗癌协会20周年“杰出贡献奖”，“广东省医学会先进个人”，“援川抗震救灾先进个人”。石汉平教授在肿瘤营养治疗方面具有多年学术研究和临床实践经验，一直坚持致力于中国肿瘤病患人群的营养治疗的普及和推广。

一、营养状况影响肿瘤患者预后

有调查显示，住院的肿瘤患者中营养不良的发生率可达63%。有45%的患者体重丢失达病前体重的10%。蛋白质-热量营养不良会导致患者肌肉组织消耗，身体构成和机体功能改变。因此，医生需要对肿瘤患者的营养问题及其原因加以重视，及时发现和纠正患者的营养不良，提高生活质量和治疗效果。

肿瘤生长需要大量的营养物质，肿瘤细胞必然与正常组织争夺营养，而在这场争夺战中，正常细胞永远是失败者，所以不进行营养治疗，受损的往往首先是正常细胞、组织、器官。肿瘤患者同正常人一样，如果不增加营养就会造成营养不良，降低机体的免疫力，严重影响其康复。所以肿瘤患者在治疗期间，配合正确的营养治疗是有好处的。营养疗法使机体受益大于肿瘤受益。适当的营养治疗既可改善病人的营养状况，使病人的免疫能力、抗肿瘤能力增强，提高生活质量，又能提高肿瘤患者对手术治疗的耐受性，减少或避免手术后的感染，使术后伤口能够如期愈合，提高肿瘤患者对放疗或化疗的耐受能力，减轻其毒副反应。

肿瘤患者营养状况是影响患者治疗效果及生存时间的关键因素。及时、准确地了解肿瘤患者的营养状况是保证合理、规范营养支持的前提。加强对肿瘤患者的营养支持，对增强抗癌治疗效果、提高肿瘤患者的生活质量、延长肿瘤患者的生存时间都具有极大的现实意义。

二、营养疗法应该成为肿瘤患者的基本治疗

恶性肿瘤患者营养不良发生率较高，而且贯穿于整个病程。40% ～ 80% 的肿瘤患者存在营养不良，约20%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良，营养不良严重影响患者的治疗反应、生存时间及生活质量^［1-2］。因此，营养疗法应该成为肿瘤患者的基本治疗。

1.营养不良的后果

营养不良对肿瘤患者的影响包括细胞、生理及心理三个层次。细胞水平上，营养不良削弱了机体对病原微生物的防御能力，增加了感染风险，延缓了伤口愈合，降低了肠道营养吸收，改变了凝血、肾脏等多系统、器官的功能。生理水平上，营养不良导致呼吸肌、心肌等肌肉及脂肪的丢失，导致内脏器官的萎缩。心理层面上，营养不良引起乏力、冷漠、畏食，进而延长了疾病恢复时间。总之，营养不良降低了患者的生活质量，增加了医疗费用，削弱了治疗效果，增加了并发症的发生，升高了死亡率，缩短了生存时间^［3-4］。

患者预后差 肿瘤患者的体重是否下降是判定预后的重要参数。与静态体重指数(body mass index，BMI)相比，体重的动态变化更有意义。体重下降、营养不良的患者生存时间显著短于体重稳定、营养良好的患者，体重下降、营养不良患者的化疗反应率和体能状态评分均低于体重稳定和营养良好的患者。

生活质量低 营养不良的肿瘤患者常常因躯体功能障碍、疲乏、疼痛、恶心、呕吐、呼吸困难、食欲丧失等较差的健康状态导致社会活动减少，明显影响其生活质量。研究发现，体重下降患者的生活质量评分明显低于体重无下降者。

治疗反应差 存在营养不良的肿瘤患者常会创口愈合延迟、免疫能力降低^［5，6］、T细胞活性抑制，导致患者手术后恢复时间较慢。营养不良患者对放疗、化疗的治疗反应降低，而相关毒性并发症增加。体重下降的肿瘤患者尽管接受初始化疗的剂量较小，但是其相关毒副作用(手足综合征、口疮等)更加频繁、严重，与体重无下降患者相比差异非常显著^［7］。

并发症增多 与营养状况良好的患者相比，营养不良患者手术后发生肺不张、手术部位感染、菌血症、肺水肿、尿道感染及脓毒症等并发症的发生率明显增加，导致营养不良患者住院时间延长、并存疾病增加、容易出现精神疾病。

死亡率增加 营养不良的肿瘤患者具有较高的死亡率。消瘦的患者有较差的预后，消瘦的肿瘤患者有更为严重的剂量相关毒性，同时生存期缩短、治疗反应差、生活质量降低和体力状态下降。体重下降与无失败生存率(failure-free survival，FFS)、总生存率(overall survival，OS)、密切相关。初治时患者的体重是独立的预后预测因素，体重不再继续下降的肿瘤患者生存时间更长。

医疗费用增加 营养不良的肿瘤患者住院治疗时间延长，住院频次增加，再次入院的可能性升高，就诊次数增多，占用医疗资源增加，从而导致医疗费用增加，患者个人、家庭及国家的经济负担加重。

2.营养不良的治疗原则

营养不良在恶性肿瘤患者中普遍存在，因此，营养治疗应该成为肿瘤治疗的基础措施和常规手段，并应用于肿瘤患者的全程治疗。

对策 肿瘤本身是肿瘤患者发生营养不良的罪魁祸首，因此，有效的抗肿瘤治疗是治疗营养不良的首要措施；肿瘤的本质是一种慢性、低度、持续、不可逆的炎症反应^［8］，以代谢性适应不良为特征的异常代谢综合征，炎症介质TNF^［9］、IL-6^［10-11］、IL-1^［12-13］及自由基发挥重要作用，所以治疗肿瘤患者的营养不良应该多管齐下，具体包括:抗肿瘤、代谢调节、抑制炎症、抗氧化及营养支持5个对策。

适应证 无营养不良或无营养风险的肿瘤患者，无需常规营养治疗。对存在营养风险并接受放疗、化疗及手术治疗等任何可能加重营养风险的患者应该进行营养治疗；严重营养不良、胃肠道功能障碍及抗肿瘤治疗过程中引起副反应且预期饮食不足超过一周的患者应给予营养治疗；对存在有营养风险而无进一步抗肿瘤治疗的患者需要制订营养治疗计划或提供饮食指导。 体重下降大于20%或经口摄食小于60%经患者主观整体评定法(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)^［4］评价为重度营养不良(评分≥9分)非终末期的患者是营养治疗的绝对指征；体重下降10%～19%、PG-SGA评价为中度营养不良(评分4～8分)、经放化疗出现3～4级毒副反应的患者是营养治疗的相对指征。

临床路径 肿瘤患者入院后应该常规进行营养状态评估，以了解患者的营养状况。一个肿瘤患者完整的入院诊断应该包括肿瘤诊断及营养诊断两个方面。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的肿瘤患者营养疗法临床径路如下:

3.小结

肿瘤相关性营养不良是多种因素共同作用的结果，巨大的能量消耗和低效率的能量利用是造成肿瘤患者营养不良的重要原因。炎症介质如IL-1、IL-6、TNF的作用是核心病理生理机制。营养不良的肿瘤患者对放疗、化疗及手术的耐受力下降，对抗肿瘤治疗的反应敏感性降低。营养不良肿瘤患者的并存病及并发症较多，因而医疗花费较高，生存时间较短。因此，肿瘤患者需要营养治疗，营养治疗对肿瘤患者意义重大。营养支持应该成为肿瘤患者的基本治疗措施，防治肿瘤营养不良要多管齐下，确切的抗癌治疗是前提，规范的营养支持是根本，合理的代谢调节是核心，有效的炎症抑制是关键，适度的氧化修饰是基础。

参考文献：

［1］Kondrup J，Johansen N，Plum LM，et a1． Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals． Clin Nutr，2002，21(6) : 461- 468．

［ 2］ McWhirter JP， PenningIon CＲ． Incidence and recognition of malnutrition in hospital． BMJ，1994，308( 6934) : 945- 948．

［3］ Okabayashi T，Kobayashi M，Nishimori I，et al． Benefits of early postoperative jejunal feeding in patients undergoing duodenohemipancreatectomy． World J Gastroenterol， 2006， 12(1) : 89- 93．

［4］ Takamura H，Tani T，Kitagawa H，et al． Post-operative digestive function and nutrition in pancreas cancer． Nihon Ｒinsho，2006，64: 316- 320．

［5］ Faulk WP，Demaeyer EM，Davies AJ． Some effects of malnutrition on the immune response in man． Am J Clin Nutr，1974，27(6) : 638- 646．

［6］ Stiehm E Ｒ． Humoral immunity in malnutrition． Fed proc，1980，39(13) : 3093- 3097．

［7］ Ovesen L， Allingstrup L， Hannibal J， et al． Effect of dietary counseling on food intake， body weight， response rate， survival， and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy: a prospective，randomized study． J Clin Oncol， 1993， 11 ( 10 ) : 2043- 2049．

［8］ Weitzman SA， Gordon LI． Inflammation and cancer: role of phagocyte-generated oxidants in carcinogenesis． Blood，1990，76 (4) : 655- 663．

［9］ Sethi G， Sung B， Aggarwal BB． TNF: a master switch for inflammation to cancer． Front Biosci，2008，13: 5094- 5107．

［10］ Michalaki V，Syrigos K，Charles P，et al． Serum levels of IL- 6 and TNF-alpha correlate with clinicopathological features and patient survival in patients with prostate cancer． Br J Cancer，2004，90 (12) : 2312- 2316．

［11］ Hodge DＲ，Hurt EM，Farrar WL． The role of IL- 6 and STAT3 in inflammation and cancer． Eur J Cancer， 2005， 41 (16) : 2502- 2512．

［12］ Coussens LM，Werb Z． Inflammation and cancer． Nature，2002，420( 6917) : 860- 867．

［13］ El-Omar EM， Carrington M， Chow WH， et al． Interleukin- 1 polymorphisms associated with increased risk of gastric cancer． Nature，2000，404( 6776) : 398- 402．

［14］ Steiber AL，Kalantar-Zadeh K，Secker D，et al． Subjective Global Assessment in chronic kidney disease: a review． J Ｒen Nutr， 2004，14(4) : 191- 200．

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